Τα φάρμακα ελέγχονται δοκιμάζονται από τους κατασκευαστές τους. Σε ανεπαρκείς δοκιμές , σε απίστευτα και παράξενα μικρό μη αντιπροσωπευτικό αριθμό ασθενών , αναλύοντας τα ευρήματα με χρήση τεχνικών οι οποίες υπερβάλλουν τα οφέλη
Οι γιατροί που συνταγογραφούν τα φάρμακα δεν γνωρίζουν ότι αυτά δεν κάνουν αυτό που αναμενόταν να κάνουν. Ούτε οι ασθενείς τους το γνωρίζουν. Οι κατασκευαστές των φαρμάκων το γνωρίζουν πολύ καλά, αλλά δεν το λένε.
Το Reboxetine είναι ένα φάρμακο που έχω συνταγογραφήσει. Τα άλλα φάρμακα δεν έκαναν τίποτα για τους ασθενείς μου, για αυτό και θέλαμε να δοκιμάσουμε κάτι καινούργιο. Είχα διαβάσει τα αποτελέσματα των δοκιμών πριν να γράψω μια συνταγή, και βρήκα μόνο καλά σχεδιασμένες δοκιμές , καλές και με υπερβολικά θετικά αποτελέσματα. Το Reboxetine ήταν καλύτερο από ένα ψευδοφάρμακο ( placebo), και τόσο καλ'ο όσο κάθε άλλο αντικαταθλιπτικό σε δοκιμές 1 προς 1. Εγκρίθηκε για χρήση από το Medicines andHealthcare products Regulatory Agency (the MHRA), το οποίο καθοδηγεί όλα τα φάρμακα στο Ηνωμένο Βασίλειο. Εκατομμύρια δόσεις συνταγογραφούνται κάθε χρόνο, σε όλο τον κόσμο. Η Reboxetine ήταν σαφώς μια ασφαλής και αποτελεσματική θεραπεία. Συζήτησα με τον ασθενή μου τα στοιχεία αυτά εν συντομία, και συμφωνήσαμε πως ήταν η σωστή αγωγή που θα έπρεπε να δοκιμάσει. Έτσι έγραψα την συνταγή.
Όμως και οι δύο είχαμε παραπλανηθεί. Τον Οκτώβριο του 2010 , μια ομάδα ερευνητών κατάφεραν τελικά να συνδυάσουν όλα τα στοιχεία που είχαν συλλεχθεί για την reboxetine, τόσο από τις δοκιμές οι οποίες είχαν δημοσιευθεί όσο και από εκείνες που δεν είχαν δει ποτέ το φως της δημοσιότητας σε ακαδημαϊκά έντυπα. Όταν όλες αυτές οι πληροφορίες από τις δοκιμές συνδυάστηκαν , η συνολική εικόνα που δημιουργήθηκε ήταν σοκαριστική. Είχαν πραγματοποιηθεί 7 δοκιμές που σύγκριναν την reboxetine με ένα ψευδοφάρμακο ( placebo). Μόνο μια από αυτές, που έγινε σε 254 ασθενείς , είχε ένα θετικό αποτέλεσμα, και αυτή η μια ήταν εκείνη που δημοσιεύθηκε σε μια ακαδημαϊκή επιθεώρηση, για γιατρούς και ερευνητές. Όμως οι άλλες 6 δοκιμές που πραγματοποιήθηκαν, έγιναν σε δείγμα σχεδόν δεκαπλάσιων ασθενών. Σε όλες αυτές τις δοκιμές φαίνεται ότι η reboxetineδεν ήταν καλύτερη από το χαζό χάπι από ζάχαρη ((Σ.Μ το ψευδοφάρμακο).Καμία από αυτές τις δοκιμές όμως δεν δημοσιεύτηκε. Δεν γνώριζα καν την ύπαρξη τους.
Τα πράγματα έγινα χειρότερα. ΟΙ δοκιμές που σύγκριναν την reboxetine με άλλα φάρμακα, έδειχναν ακριβώς την ίδια εικόνα: τρεις μικρές έρευνες με 507 συνολικά ασθενείς , έδειξαν ότι η reboxetine ήταν απλά το ίδιο καλή με κάθε άλλο από αυτά τα φάρμακα. Όλες τους δημοσιεύθηκαν. Όμως πληροφορίες προερχόμενες από 1.657 ασθενείς, δεν δημοσιεύθηκαν , και αυτές οι μη δημοσιευθείσες πληροφορίες έδειχναν ότι ασθενείς που ελάμβαναν reboxetine τα πήγαν χειρότερα από ασθενείς που ελάμβαναν άλλα φάρμακα. Και αν αυτές οι πληροφορίες δεν ήσαν τόσο πολύ κακές ακόμη, ήρθαν και οι πληροφορίες για τις παρενέργειες. Το φάρμακο λοιπόν φαινόταν καλό στις δοκιμές που υπήρχαν στην ακαδημαϊκή βιβλιογραφία. Όταν όμως είδαμε τις έρευνες οι οποίες ΔΕΝ δημοσιεύθηκαν , τότε είδαμε ότι οι ασθενείς ήταν πιο σύνηθες να έχουν παρενέργειες , πιο πιθανό να παρατήσουν για αυτό το λόγο τη λήψη του φαρμάκου και πιο πιθανό να αποσυρθούν από τις δοκιμές λόγω των παρενεργειών, αν έπαιρναν την reboxetine αντί ενός ανταγωνιστικού φαρμάκου.
Έκανα τα πάντα που υποτίθεται ότι έπρεπε να κάνει ένας γιατρός. Διάβασα όλες τις πληροφορίες, τις μελέτησα, τις κατανόησα. Τις συζήτησα με τον ασθενή μου και λάβαμε από κοινού μια απόφαση, βασισμένη σε αυτά τα στοιχεία. Με βάση τις δημοσιευθείσες πληροφορίες η reboxetine ήταν ένα ασφαλές και αποτελεσματικό φάρμακο. Στην πραγματικότητα όμως, δεν ήταν καλύτερο από ένα χάπι ζάχαρης, και μάλιστα ήταν χειρότερο από αυτό , επειδή προκαλούσε περισσότερο κακό παρά καλό. Ως γιατρός, έκανα κάτι το οποίο, μετρώντας όλες τις πληροφορίες, έβλαψε τον ασθενή , απλά επειδή σημαντικές μη κολακευτικές για το φάρμακο πληροφορίες δεν δημοσιεύθηκαν .
Σε αυτή την κατάσταση, κανένας δεν παρενέβη το νόμο. Η reboxetine υπάρχει ακόμη στην αγορά και το σύστημα το οποίο επέτρεψε σε όλο αυτό να συμβεί, είναι ακόμη εν ισχύ, για όλα τα φάρμακα , σε όλες τις χώρες του κόσμου. Οι αρνητικές πληροφορίες, αγνοούνται, για όλες τις αγωγές, σε όλους τους επιστημονικούς τομείς. Τα νομοθετικά και επαγγελματικά σώματα και σωματεία, θα ήταν λογικό να αναμένουμε να στιγματίσουν τέτοιες πρακτικές, μας διέψευσαν. Αυτά τα προβλήματα είχαν κρυφτεί, προστατευόμενα από τη δημόσια κριτική, είναι πολύ περίπλοκα για να αντιμετωπιστούν με ένα σλόγκαν. Να γιατί πέρασαν αόριστα από τους πολιτικούς σε κάποιο βαθμό. Για αυτό και πρέπει να επεξηγηθούν λεπτομερειακά. Οι άνθρωποι τους οποίους θα έπρεπε να εμπιστεύεσαι για να διορθώνουν τέτοια προβλήματα, βλέπεις σε έχουν διαψεύσει, και επειδή λοιπόν θα πρέπει να καταλάβεις σωστά ένα πρόβλημα ώστε να το διορθώσεις, να γιατί υπάρχουν κάποια πράγματα που πρέπει να μάθεις.
Τα φάρμακα ελέγχονται δοκιμάζονται από τους κατασκευαστές τους. Σε ανεπαρκείς δοκιμές , σε απίστευτα και παράξενα μικρό μη αντιπροσωπευτικό αριθμό ασθενών , αναλύοντας τα ευρήματα με χρήση τεχνικών οι οποίες υπερβάλλουν τα οφέλη των θεραπειών. Και –χωρίς αυτό να μας ξαφνιάζει- αυτές οι δοκιμές τείνουν να παράγουν αποτελέσματα τα οποία ευνοούν τον κατασκευαστή. Όταν οι δοκιμές όμως καταλήγουν σε ευρήματα τα οποία δεν αρέσουν στις εταιρίες,, τότε προβαίνουν σε απόκρυψη τους από γιατρούς και ασθενείς, ούτως ώστε εμείς να βλέπουμε πάντα μια διαστρεβλωμένη εικόνα σχετικά με τα πραγματικά αποτελέσματα , τις πραγματικές επιδράσεις κάθε φαρμάκου. Οι ρυθμιστικές αρχές βλέπουν τις περισσότερες πληροφορίες των δοκιμών, αλλά μόνο στα πρώιμα στάδια της ζωής ενός φαρμάκου, αλλά ακόμη και πότε δεν δίνουν αυτές τις πληροφορίες σε γιατρούς ή ασθενείς ή ακόμη και σε άλλους κυβερνητικούς τομείς. Αυτές λοιπόν οι διαστρεβλωμένες αποδείξεις επικοινωνούνται και εφαρμόζονται.
Στα 40 χρόνια της πρακτικής τους, αφού βγουν από την Ιατρική σχολή, οι γιατροί ακούνε για το τι δουλεύει στην πράξη από τους ιατρικούς επισκέπτες (πωλητές), τους συναδέλφους τους και τα περιοδικά. Αλλά αυτοί οι συνάδελφοι τους μπορεί να βρίσκονται στη μισθοδοσία φαρμακευτικών εταιριών- συχνά με κρυφό τρόπο-, το ίδιο και τα περιοδικά και επιθεωρήσεις .Το ίδιο συμβαίνει και με τις ομάδες ασθενών. Και τελικά , οι επιστημονικές εργασίες, τις οποίες ο καθένας θεωρεί ως αντικειμενικές, είναι συχνά συγκαλυμμένα σχεδιασμένες και γραμμένες από άτομα που δουλεύουν άμεσα για φαρμακευτικές εταιρίες χωρίς να το αποκαλύπτουν. Ορισμένες φορές μάλιστα ολόκληρα επιστημονικά περιοδικά ανήκουν εξολοκλήρου σε μια φαρμακευτική εταιρία. Και πέρα από αυτό, για πολλά και μάλιστα τα πλέον σημαντικά προκύπτοντα προβλήματα στην ιατρική, δεν έχουμε ιδέα για το ποια είναι η καλύτερη αγωγή, γιατί δεν υπάρχει κανένα οικονομικό συμφέρον να γίνουν κάποιες δοκιμές σε αυτά .
Ας πάμε τώρα σε λεπτομέρειες:
Το 2010, ερευνητές από το Harvard και το Toronto ανακάλυψαν όλες τις δοκιμές που γίνονται για τις 5 κύριες κατηγορίες φαρμάκων –αντικαταθλιπτικά, φάρμακα κατά του έλκους κ.οκ- και ερεύνησαν δυο βασικά χαρακτηριστικά : ήσαν αυτές θετικές, και από πού χρηματοδοτήθηκαν; Έτσι βρήκαν πως σε περισσότερες από 500 δοκιμές: το 85% αυτών που είχαν χρηματοδοτηθεί από τον κλάδο ήσαν θετικές, ενώ μόνο το 50% αυτών που είχαν χρηματοδοτηθεί από την κυβέρνηση ήσαν θετικές. Το 2007, οι ερευνητές έψαξαν κάθε δημοσιευθείσα δοκιμή που ερευνούσε τα οφέλη των στατινών . Αυτά τα φάρμακα για περιορισμό της χοληστερίνης, περιορίζουν τον κίνδυνο σου να πάθεις έμφραγμα και συνταγογραφούνται σε μεγάλες ποσότητες. Η έρευνα αυτή ανακάλυψε ότι 192 δοκιμές συνολικά –είτε συγκρίνοντας την μια στατίνη με κάποια άλλη, είτε συγκρίνοντας μια στατίνη με ένα άλλο είδος αγωγής. Οι ερευνητές βρήκαν ότι οι δοκιμές εκείνες που χρηματοδοτήθηκαν από τον κλάδο ήσαν κατά 20 φορές πιο ευνοϊκές σε αποτελέσματα που ήσαν υπέρ του δοκιμαζόμενου φαρμάκου.
Αυτά είναι τρομακτικά αποτελέσματα, όμως προέρχονται από μονωμένες μελέτες. Ας δούμε τώρα πιο συστηματικές μελέτες σε αυτό τον τομέα. Το 2003, εκδόθηκαν δυο τέτοιες. Αυτές έλαβαν υπόψη τους όλες τις μελέτες που είχαν εκδοθεί ποτέ οι οποίες ερευνούσαν αν οι χρηματοδοτούμενες από τον κλάδο δοκιμές συνδέονται με αποτελέσματα υπέρ του κλάδου. Αμφότερες οι μελέτες κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι οι χρηματοδοτούμενες από τον κλάδο δοκιμές, συνολικά, περίπου 4 φορές πιο πιθανό να αναφέρουν θετικά αποτελέσματα. Μια επόμενη μελέτη που έλαβε χώρα το 2007 εξέτασε όλες τις νεότερες μελέτες που έγιναν στα προηγούμενα τέσσερα χρόνια (στο μεσοδιάστημα δηλαδή). Σε αυτή τη μελέτη , βρέθηκε πως στις 20 νέες εργασίες και από αυτές οι 18 έδειχναν ότι δοκιμές που χρηματοδοτήθηκαν από τον κλάδο ήταν πιο πιθανό να έχουν παραπλανητικά αποτελέσματα.
Φαίνεται λοιπόν πως αυτό το μοντέλο επιμένει ακόμη και όταν απομακρύνεσαι από τις δημοσιευθείσες ακαδημαϊκές μελέτες και πηγαίνεις να δεις τις ανακοινώσεις δοκιμών σε επιστημονικά συνέδρια. Οι James Fries και Eswar Krishnan, του Stanford University Schoolof Medicine στην California, μελέτησαν όλες τις συνόψεις ερευνών που παρουσιάστηκαν στις συναντήσεις που έλαβαν στα πλαίσια του American College of Rheumatology όπου αναφέρονταν κάθε είδους δοκιμές και χορηγοί του κλάδου, ώστε να βρουν την αναλογία που παρατηρείται στα ευνοϊκά αποτελέσματα για τα φάρμακα των χορηγών.
Σε γενικές γραμμές, ο τομέας αποτελεσμάτων μιας επιστημονικής ανακοίνωσης είναι πολύ μεγάλος. :Οι πίνακες που συμπληρώνονται αφορούν σε κάθε αποτέλεσμα και για κάθε πιθανό παράγοντα που το δημιούργησε , αλλά όχι άπλα σαν νούμερα. Οι αποκλίσεις (περιθώρια) δίνονται, οι υποομάδες εξερευνώνται, διεξάγονται στατιστικές μετρήσεις , και κάθε λεπτομέρεια περιγράφεται με μορφή πίνακα, και με μια σύντομη ανάλυση παραγράφου μέσα στο κείμενο. Αυτή η μακρά διαδικασία συνήθως εκτείνεται σε πολλές σελίδες. Στη Fries and Krishnan (2004),αυτό το επίπεδο λεπτομερειών ήταν μη αναγκαίο. Ο τομέας αποτελεσμάτων είναι μια -ναι έτσι είναι όσο και να είναι δύσκολο να το πιστέψετε- παθητική πρόταση:
«Τα αποτελέσματα από κάθε τυχαία ελεγχόμενη δοκιμή (45 από τις 45) ευνοούν το φάρμακο του χορηγού».
Πως αλήθεια συμβαίνει αυτό; Πως και σχεδόν πάντα οι χορηγούμενες από τον κλάδο δοκιμές καταφέρουν να παίρνουν θετικό αποτέλεσμα; Ορισμένες δοκιμές είναι παραπλανητικές από τον σχεδιασμό τους. Μπορείς εκεί να συγκρίνεις το νέο σου φάρμακο με κάτι που αποδεδειγμένα ξέρεις πως είναι σκουπίδι- ένα υπάρχον δηλαδή φάρμακο σε ανεπαρκή δοσολογία, ίσως, ή ένα ψευτοφάρμακο ( placebo) ζαχαρένιο χάπι το οποίο δεν κάνει σχεδόν τίποτα. Μπορείς να διαλέξεις πολύ προσεκτικά τους ασθενείς σου, ώστε να είναι σίγουρο ότι θα βελτιωθεί η κατάσταση τους με την αγωγή σου. Μπορείτε να παρακολουθείτε τα αποτελέσματα και να σταματήστε νωρίς τη δοκιμή, αν αυτά φαίνονται καλά. Αλλά τελικά όλες αυτές οι μεθοδολογικές ιδιορρυθμίες προσβάλλουν την ακεραιότητα των δεδομένων, Ορισμένες φορές οι φαρμακευτικές εταιρίες διεξάγουν πολλές δοκιμές και όταν βλέπουν ότι τα αποτελέσματα δεν είναι κολακευτικά, δεν καταφέρνουν να τα δημοσιεύσουν..
Επειδή οι ερευνητές είναι ελεύθεροι να θάψουν κάθε αποτέλεσμα που θέλουν, οι ασθενείς εκτίθενται σε βλάβη σε μια συγκλονιστική κλίμακα σε όλη την ιατρική. Οι γιατροί μπορεί να μην έχουν ιδέα σχετικά με τις πραγματικές επιπτώσεις της αγωγής που δίνουν. Δουλεύει στα αλήθεια αυτό το φάρμακο καλύτερα, ή απλά μου έχουν στερήσει τα μισά δεδομένα; Κάνεις δεν μπορεί να απαντήσει. Αξίζει αυτό το ακριβό φάρμακο τα λεφτά του, ή απλά έχει γίνει χειραγώγηση των δεδομένων; Υπάρχουν κάποιες ενδείξεις ότι είναι επικίνδυνο; Κανείς δεν μπορεί να απαντήσει. Πρόκειται για μια περίεργη κατάσταση που προκύπτει στην ιατρική, σε μια επιστήμη στην οποία υποτίθεται πως όλα θα πρέπει να βασίζονται σε αποδείξεις.
Και αυτά τα στοιχεία αποκρύπτονται από όλους στην ιατρική, από την κορυφή της μέχρι την βάση της. Το Nice, για παράδειγμα, είναι το ακρωνύμιο του National Institute for Healthand Clinical Excellence, το οποίο δημιουργήθηκε από την Βρετανική κυβέρνηση για να διεξάγει προσεκτικές , μη επηρεασμένες περιλήψεις όλων των αποδείξεων των νέων θεραπειών (αγωγών). Κι όμως δεν είναι ικανό αυτό το σώμα είτε να εντοπίσει ή να έχει πρόσβαση σε πληροφορίες πάνω στην αποτελεσματικότητα των φαρμάκων, οι οποίες έχουν παρακρατηθεί από τους ερευνητές ή από τις εταιρίες . Το NICE δεν έχει περισσότερο νομικό δικαίωμα πάνω σε αυτές τις πληροφορίες από ότι έχεις εσύ ή εγώ, παρόλο που λαμβάνει αποφάσεις σχετικά με την αποτελεσματικότητα και την σχέση κόστους αποτελεσματικότητας, για λογαριασμό του NHS, δηλαδή εκ μέρους εκατομμυρίων ανθρώπων.
Σε ένα ευαίσθητο κόσμο στον οποίο οι ερευνητές διεξήγαγαν δοκιμές για ένα νέο δισκίο για λογαριασμό μιας φαρμακευτικής εταιρίας, για παράδειγμα, θα περιμέναμε συμβόλαια γενικής ισχύος στα οποία θα ήταν σαφές ότι όλοι οι ερευνητές υποχρεούνται να δημοσιοποιήσουν τα αποτελέσματα τους, και πως οι χορηγοί του κλάδου- οι οποίοι έχουν τεράστιο ενδιαφέρον στα θετικά αποτελέσματα- δεν θα πρέπει να έχουν τον έλεγχο αυτών των πληροφοριών. Αντίθετα από αυτό όμως, τα πάντα όσα γνωρίζουμε από δοκιμές και έρευνες που χρηματοδοτούνται από τον κλάδο, έχουν συστηματικά γίνει κάτω από προκατάληψη, και κάτι τέτοιο δεν συμβαίνει. Στην πραγματικότητα μάλιστα το αντίθετο είναι πραγματικότητα: Είναι εντελώς φυσιολογικό για τους ερευνητές και τους ακαδημαϊκούς που διεξάγουν τις δοκιμές που χρηματοδοτούνται από τον κλάδο , να υπογράφουν συμβόλαια με τα οποία που τους υποβάλλουν σε φίμωση, αφού περιλαμβάνουν ρήτρες που τους απαγορεύουν να αποκαλύψουν να δημοσιεύσουν, αποκαλύψουν ,συζητήσουν ή αναλύσουν δεδομένα από τις δοκιμές τους χωρίς να έχουν την άδεια του χρηματοδότη.
Πρόκειται για μια τόσο μυστική και επαίσχυντη κατάσταση , που ακόμη και η προσπάθεια δημόσιας τεκμηρίωσης της μπορεί να είναι μια ανησυχητική αποστολή. Το 2006, μια εργασία που εκδόθηκε στο Journal of the American Medical Association (Jama), μια από τις μεγαλύτερες σε κυκλοφορία ιατρικές επιθεωρήσεις στον κόσμο, περιέγραφε το πόσο συνήθης ήταν για τους ερευνητές να κάνουν δοκιμές χρηματοδοτούμενες από τον κλάδο και να έχουν αυτού του είδους τους περιορισμούς στα δικαιώματα τους πάνω στη δημοσιοποίηση των αποτελεσμάτων. Η έρευνα έγινε από το Nordic Cochrane Centre και αφορούσε σε όλες τις δοκιμές που έλαβαν έγκριση να προχωρήσουν στις πόλειςCopenhagen (Κοπεγχάγη) και Frederiksberg (το μοντέρνο τμήμα της (Κοπεγχάγης).(Αν αναρωτιέστε γιατί επελέγησαν αυτές οι δύο συγκεκριμένα πόλεις, απλά ήταν θέμα πρακτικότητας: οι ερευνητές είχαν προσπαθήσει να προχωρήσουν παντού χωρίς όμως να έχουν επιτυχία σε αυτό, και τους είχε αρνηθεί συγκεκριμένα η πρόσβαση σε δεδομένα στο Ηνωμένο Βασίλειο). Αυτές οι δοκιμές είχαν χρηματοδοτηθεί συντριπτικά από τη φαρμακευτική βιομηχανία, σε ποσοστό 98%, και οι νόμοι που επικρατούσαν στη διαχείριση των αποτελεσμάτων λένε μια ιστορία που κινείται στα όρια τρομακτικού και παραλόγου.
Για τις 16 από τις 44 δοκιμές, η εταιρία χορηγός πήγε να δει τη συσσώρευση των δεδομένων και σε άλλες 16 είχε το δικαίωμα να σταματήσει τις δοκιμές οποιαδήποτε στιγμή και για οποιοδήποτε λόγο. Αυτό σημαίνει πως μια εταιρία αν μια δοκιμή εξελίσσεται εναντίον της ,μπορεί να παρέμβει καθώς αυτή εξελίσσεται, νοθεύοντας τα αποτελέσματα. Ακόμη και αν επιτραπεί η ολοκλήρωση της έρευνας , παρόλα αυτά τα δεδομένα μπορούν να κατασταλούν: υπήρχαν περιορισμοί στη δημοσιοποίηση στις 40 από τις 44 δοκιμές, και στις μισές μάλιστα από αυτές στα συμβόλαια αναφέρονταν συγκεκριμένα ότι ο χορηγός είτα είχε την πλήρη κατοχή των δεδομένων (και τότε τι ισχύει για τους ασθενείς θα μπορούσε να πει κάνεις) ή χρειαζόταν να εγκρίνει τη τελική δημοσίευση , ή και τα δύο. Κανείς από αυτούς τους περιορισμούς δεν αναφερόνται στις δημοσιευμένες εργασίες.
Όταν η μελέτη που περιέγραφε αυτή την κατάσταση δημοσιεύθηκε στην Jama, η Lif, - η ‘Ένωση Φαρμακευτικών εταιριών της Δανίας , ανταποκρίθηκε αναγγέλλοντας στην Journalof the Danish Medical Association, ότι «ήταν τόσο ταραγμένη και εξοργισμένη με την κριτική που δεν μπορούσε να την αναγνωρίσει» . Μάλιστα απαίτησε μια έρευνα για τους επιστήμονες, αν και παρέλειψε να πει από ποιον να γίνει και για ποιον λόγο. Μετά η Lif tέγραψε στην Δανέζικη Επιστημονικής Επιτροπή για θέματα ανεντιμότητας , κατηγορώντας τους ερευνητές του Cochrane για επιστημονικά παραπτώματα. Δεν μπορέσαμε να δούμε την επιστολή, όμως οι ερευνητές λένε ότι οι ισχυρισμοί ήσαν εξαιρετικά σοβαροί – τους κατηγορούσε για σκόπιμη στρέβλωση των στοιχείων- αλλά και ασαφής, και χωρίς τεκμηρίωση ή αποδείξεις εναντίον τους.
Παρόλα αυτά, η έρευνα συνεχίστηκε για έναν χρόνο. Ο Peter Gøtzsche, Διευθυντής του Cochrane Centre,ανέφερε στην British Medical Journal πως μόνον η Τρίτη επιστολή της Lift, 10 μήνες από την εκκίνηση, έκανε συγκεκριμένες καταγγελίες οι οποίες θα μπορούσαν να ερευνηθούν από την Επιτροπή. Δύο μήνες μετά από αυτή την επιστολή, οι καταγγελίες απορρίφθηκαν .Οι ερευνητές του Cochrane δεν είχαν κάνει τίποτα λάθος. Αλλά πριν την εκκαθάριση της υπόθεσης, η , Lif φωτοτύπησε τις επιστολές με τις καταγγελίες της για επιστημονική ανεντιμότητα και τις έστειλε στο νοσοκομείο που δούλευαν τέσσερις από τους ερευνητές , και στον Οργανισμό Διαχείρισης που είχε την διοίκηση του νοσοκομείου, και έστειλε παρόμοιες επιστολές σε Ιατρικούς Οργανισμούς της Δανίας , στο Υπουργείο Υγείας στο υπουργείο Επιστημών κ.λ.π. Ο Gøtzsche και οι συνάδελφοι του αισθάνθηκαν «εκφοβισμό και παρενόχληση» από την συμπεριφορά της Lif, οποία συνέχισε να επιμένει ότι οι ερευνητές ήσαν ένοχοι για παραπτώματα ακόμη και μετά την ολοκλήρωση της έρευνας.
Η παροξετίνη (Paroxetine) είναι ένα συχνά χρησιμοποιούμενο αντικαταθλιπτικό , από την ομάδα φαρμάκων που είναι γνωστά ως SSRI ή επιλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης της σεριτόνης.Αυτό είναι επίσης ένα καλό παράδειγμα του πως οι εταιρίες έχουν εκμεταλλευθεί την μακροχρόνια ανεκτικότητα σχετικά με τις αποτυχημένες δοκιμές, και βρίσκουν τρύπες στην ανεπαρκή νομοθεσία και ρυθμίσεις μας σχετικά με την αποκάλυψη των στοιχείων των δοκιμών.
Για να καταλάβουμε το γιατί, πρώτα θα πρέπει πρώτα να δούμε τι συμβαίνει με την διαδικασία αδειοδότησης. Τα φάρμακα δεν βγαίνουν στην αγορά απλά για να χρησιμοποιούνται σε κάθε ιατρική περίσταση: για κάθε συγκεκριμένη χρήση κάθε φαρμάκου, για κάθε ασθένεια, θα πρέπει να έχεις μια ξεχωριστή έγκριση κυκλοφορίας. Έτσι ένα φάρμακο θα μπορούσε να αδειοδοτηθεί για αντιμετώπιση του καρκίνου των ωοθηκών , άλλα όχι του καρκίνου των μαστών. Θα μπορούσαν να υπάρχουν κάποιες ενδείξεις ότι είναι σπουδαίο και για την αντιμετώπιση αυτής της νόσου επίσης, όμως πιθανώς η εταιρία να μην έχει μπει στον κόπο και στα έξοδα να πάρει μια τυπική αδειοδότηση κυκλοφορίας για αυτή τη συγκεκριμένη χρήση. Οι γιατροί μπορούν να προχωρήσουν και να συνταγογραφούν αυτό το φάρμακο για καρκίνο του μαστού, αν το θέλουν, επειδή το φάρμακο είναι διαθέσιμο για συνταγογράφηση, και πιθανά να δουλεύει, και υπάρχουν πολλά κουτιά από αυτό να περιμένουν στα φαρμακεία και να περιμένουν να αγοραστούν. Σε αυτή την κατάσταση , οι γιατροί θα συνταγογραφούν νόμιμα μεν αυτό το φάρμακο αλλά ως «χωρίς ετικέτα».
Τώρα ερχόμαστε στο ότι η χρήση ενός φαρμάκου για παιδιά, απαιτεί μια ξεχωριστή αδειοδότηση από αυτή που μπορεί να έχει για τη χρήση του από ενήλικες. Και αυτό έχει νόημα σε πολλές περιπτώσεις, επειδή τα παιδιά μπορεί να ανταποκριθούν διαφορετικά στα φάρμακα με πολλούς διαφορετικούς τρόπους και για αυτό η έρευνα θα πρέπει να γίνεται ξεχωριστά σε παιδιά. Αλλά το να λαμβάνεις μια άδεια για μια συγκεκριμένη χρήση είναι μια επίπονη διαδικασία , που απαιτεί πολλή γραφειοκρατία και ορισμένες συγκεκριμένες έρευνες. Συχνά αυτή μάλιστα μπορεί να είναι τόσο δαπανηρή που οι εταιρίες δεν μπαίνουν στον κόπο να λάβουν μια άδεια για να αδειοδοτηθεί η κυκλοφορία του φαρμάκου τους ειδικά σε παιδιά, επειδή η συγκεκριμένη αγορά είναι ποσοτικά πολύ μικρότερη.
Έτσι λοιπόν δεν είναι ασύνηθες για ένα φάρμακο να έχει λάβει άδεια κυκλοφορίας για χρήση από ενήλικες αλλά μετά να συνταγογραφείται σε παιδιά. Οι ρυθμιστικές αρχές έχουν αναγνωρίσει πως αυτό αποτελεί πρόβλημα, και έτσι πρόσφατα έχουν ξεκινήσει να προσφέρουν κίνητρα για τις εταιρίες ώστε να διεξάγουν περισσότερη έρευνα και επίσημα ζητούν αυτές τις άδειες.
Όταν η Glaxo Smith Kline υπέβαλλε αίτηση για αδειοδότηση της κυκλοφορίας στα παιδιά της παροξετίνης , ήρθε στο φως μια έκτακτη κατάσταση, που υποκινούσε την πιο μακροχρόνια έρευνα στην ιστορία του Ηνωμένου Βασιλείου σχετικά με τη νομοθεσία φαρμάκων. Μεταξύ των ετών 1994 και 2002, η GSK διεξήγαγε εννέα δοκιμές της παροξετίνης σε παιδιά. Οι δύο πρώτες απέτυχαν να δείξουν οποιοδήποτε όφελος, αλλά η εταιρία δεν έκανε καμία προσπάθεια να πληροφορήσει τον οποιοδήποτε για αυτό αλλάζοντας την «ετικέτα του φαρμάκου» η οποία στέλλεται σε όλους τους γιατρούς και ασθενείς. Στην πραγματικότητα μετά από την ολοκλήρωση αυτών των δοκιμών , μια εσωτερική εταιρική ανακοίνωση της διοίκησης έλεγε «Θα ήταν ανεπίτρεπτο εμπορικά να συμπεριλάβουμε μια δήλωση ότι η αποτελεσματικότητα δεν είχε αποδειχθεί , καθώς κάτι τέτοιο θα υπονόμευε την εικόνα της παροξετίνης. Τον επόμενο χρόνο από την κυκλοφορία αυτής της εσωτερικής ανακοίνωσης, εκδόθηκαν 32.000 συνταγές χορήγησης παροξετίνης για παιδιά μόνο στο Ηνωμένο Βασίλειο. Έτσι , ενώ η εταιρία γνώριζε ότι το φάρμακο της δεν δούλευε στα παιδιά, δεν βιάστηκε καθόλου να το πει αυτό στους γιατρούς, παρότι γνώριζε ότι το ελάμβαναν μεγάλος αριθμός παιδιών. Διεξήχθησαν περισσότερες δοκιμές τα επόμενα χρόνια- εννέα συνολικά- και καμία τους δεν έδειξε ότι το φάρμακο ήταν αποτελεσματικό στην θεραπεία της κατάθλιψης σε παιδιά
Και όμως υπάρχουν και χειρότερα από αυτό. Αυτά τα παιδιά δεν ελάμβαναν απλά ένα φάρμακο το οποίο ήταν αναποτελεσματικό για αυτά. , αλλά επιπλέον εκτίθεντο σε παρενέργειες. Αυτό βέβαια θα ήταν κάτι αυταπόδεικτο, μιας και κάθε αποτελεσματική θεραπεία θα έχει και κάποιες παρενέργειες, και οι γιατροί συντελούν σε αυτό, παράλληλα με τα οφέλη ( τα οποία στη συγκεκριμένη περίπτωση ήσαν ανύπαρκτα). Όμως κάνεις δεν γνώριζε πόσο άσχημες ήσαν αυτές οι παρενέργειες, επειδή η εταιρία δεν έλεγε στους γιατρούς, ή στους ασθένειες, ούτε στις ρυθμιστικές αρχές για τις ανησυχητικές πληροφορίες ασφαλείας που προέκυπταν από τις δοκιμές. Και το έκανε αυτό επειδή της τρύπας που υπήρχε: Υποχρεώνεσαι να αναφέρεις στις ρυθμιστικές αρχές, μόνον εκείνες τις παρενέργειες που αναφέρονται σε έρευνες οι οποίες εξετάζουν σε συγκεκριμένες χρήσεις του φαρμάκου για τις οποίες χρήσεις το φάρμακο πρόκειται να λάβει μια άδεια κυκλοφορίας στην αγορά .Επειδή η χρήση της παροξετίνης σε παιδιά ήταν «εκτός ετικέτας», η GSK δεν είχε καμία νομική υποχρέωση να πει σε κανέναν για το τι ανακάλυπτε στις δοκιμές.
Οι άνθρωποι ανησυχούσαν για καιρό πως η παροξετίνη θα μπορούσε να αυξήσει τον κίνδυνο αυτοκτονιών, αν και αυτή είναι μια μάλλον δύσκολα προβλέψιμη παρενέργεια σε ένα αντικαταθλιπτικό. Τον Φεβρουάριο του 2003 , η GSK έστειλε τυχαία ένα πακέτο πληροφοριών πάνω στου κινδύνους αυτοκτονιών από την παροξετίνη, στο οποίο περιλαμβανόταν και κάποιες αναλύσεις που έγιναν το 2002 από δυσμενείς πληροφορίες των δοκιμών που είχε διεξάγει η εταιρία, πηγαίνοντας πίσω μια δεκαετία. Αυτή ανάλυση έδειχνε ότι δεν υπήρχε αυξημένος κίνδυνος αυτοκτονιών. Αλλά ήταν παραπλανητική. Αν και ήταν ασαφή τότε, τα δεδομένα από τις δοκιμές στα παιδιά είχαν αναμιχτεί με δεδομένα από δοκιμές σε ενηλίκους, οι οποίες είχαν ένα πολύ μεγαλύτερο αριθμό συμμετεχόντων. Ως αποτέλεσμα αυτού , κάθε ένδειξη αυξημένου κινδύνου αυτοκτονιών ανάμεσα σε παιδιά που ελάμβαναν παροξετίνη, είχε αραιωθεί εντελώς.
Αργότερα, το 2003, η GSK είχε μια συνάντηση με το MHRA για να συζητήσουνε ένα άλλο θέμα που περιελάμβανε την παροξετίνη. Στο τέλος αυτής της συνάντησης, οι αντιπρόσωποι της GSK παρέδωσαν μια έκθεση, η οποία εξηγούσε ότι η εταιρία σχεδίαζε να κάνει αίτηση για χορήγηση άδειας κυκλοφορίας για χρήση της παροξετίνης σε παιδιά αργότερα αυτή τη χρονιά. Ανέφεραν, ενώ επέδιδαν την έκθεση, ότι ο MHRA θα μπορούσε να έχει στο μυαλό του μια προειδοποίηση ασφαλείας προς την εταιρία που θα έλεγε: ένας αυξημένος κίνδυνος αυτοκτονιών ανάμεσα σε παιδιά που πάσχουν από κατάθλιψη και τα οποία λαμβάνουν παροξετίνη, συγκρινόμενα με εκείνα που λαμβάνουν με αυτό το χαζοχάπι ζάχαρης (ψευδοφάρμακο/placebo) .
Αυτή ήταν μια αυξημένης σημαντικότητας σχετικά με παρενέργειες πληροφορία, που παρουσιαζόταν με μια εντυπωσιακή καθυστέρηση ,τόσο ανέμελα, και μέσω ενός ανεπίσημου και ακατάλληλου καναλιού επικοινωνίας. Αν και η πληροφορία δινόταν σε μια εντελώς ακατάλληλη για αυτή ομάδα, το προσωπικό του MHRA που παραβρισκόταν σε αυτή την συνάντηση είχε την εξυπνάδα να εντοπίσει πως αυτό ήταν ένα σημαντικό καινούργιο πρόβλημα. Ακολούθησε μια έντονη δραστηριότητα : έγιναν αναλύσεις, και μέσα σε ένα μήνα στάλθηκε μια επιστολή σε όλους τους γιατρούς συμβουλεύοντας τους να μην συνταγογραφούν παροξετίνη σε ασθενείς κάτω των 18 ετών.
Πως είναι λοιπόν δυνατό, το σύστημα πληροφοριών που λαμβάνουμε από τις εταιρίες να είναι τόσο ανεπαρκές, ώστε να μπορούν έτσι απλά να παρακρατούν τόσο ζωτικής σημασίας πληροφορίες που δείχνουν ότι ένα φάρμακο δεν είναι απλά μη αποτελεσματικό, αλλά στην ουσία είναι επικίνδυνο; Απλά, επειδή οι κανονισμοί έχουν γελοία κενά, και είναι θλιβερό να βλέπουμε το πώς η GSK τα αξιοποίησε με χαρά: όταν η έρευνα δημοσιοποιήθηκε στα 2008 , συμπέρανε πως η εταιρία είχε παρακρατήσει σημαντικές πληροφορίες σχετικά με την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα, τις οποίες οι γιατροί και οι ασθενείς σαφώς θα έπρεπε να βλέπουν- κάτι που ήταν επίπονα ανήθικο , και έβαζε τα παιδιά όλου του κόσμου σε κίνδυνο. Όμως η νομοθεσία μας είναι τόσο ασθενής ώστε η GSK να μην μπορεί να κατηγορηθεί για οποιοδήποτε έγκλημα.
Μετά από αυτό το επεισόδιο , ο MHRA και η Ευρωπαϊκή Ένωση άλλαξαν κάποιες από τις νομοθεσίες/ κανονισμούς τους αν και όχι επαρκώς. Δημιούργησαν μια υποχρέωση στις εταιρίες να παραδίδουν τα δεδομένα των δοκιμών για την ασφάλεια από τη χρήση των φαρμάκων , και πέρα της σχέσης τους με τη συγκεκριμένη άδεια κυκλοφορίας. Αλλά , γελοιωδώς, για παράδειγμα, οι δοκιμές που διεξάγονται εκτός της Ευρωπαϊκής Ένωσης εξαιρούντο. Ορισμένες από τις δοκιμές που η GSK διεξήγαγε δημοσιεύθηκαν αποσπασματικά, αλλά αυτό προφανώς δεν είναι αρκετό. Γνωρίζουμε ήδη αν δούμε μόνο ένα επηρεασμένο κομμάτι μιας έρευνας , τότε μας παραπλανούν. Χρειαζόμαστε να δούμε επιπλέον όλα τα δεδομένα για έναν πιο απλό λόγο που έχει να κάνει με το ότι χρειαζόμαστε πολλές πληροφορίες: Οι ενδείξεις ασφάλειας είναι συχνά λίγες, λεπτές, και δύσκολο να ανιχνευθούν. Στην περίπτωση της παροξετίνης, οι κίνδυνοι έγιναν προφανείς μόνο όταν τα ανεπιθύμητα γεγονότα από όλες τις δοκιμές ομαδοποιήθηκαν και αναλύθηκαν μαζί.
Αυτό μας οδηγεί σε ένα δεύτερο προφανές ελάττωμα του σημερινού συστήματος: τα αποτελέσματα αυτών των δοκιμών δίδονται μυστικά στη ρυθμιστική αρχή , η οποία στην συνέχεια σιωπηλά λαμβάνει την απόφαση της. Αυτό όμως είναι αντίθετο με την επιστήμη , η οποία είναι αξιόπιστη μόνον όταν επειδή ο καθένας μπορεί να βλέπει πως εργάζεται, να εξηγεί γιατί αυτοί γνωρίζουν πως κάτι είναι αποτελεσματικό ή ασφαλές να μοιράζεται τις μεθόδους και τα αποτελέσματα της , και να επιτρέπει στους άλλους να αποφασίζουν αν συμφωνούν με τον τρόπο που επεξεργάζονται και αναλύονται οι πληροφορίες. Και επιπλέον για την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα των φαρμάκων , επιτρέπουμε αυτό να συμβαίνει πίσω από κλειστές πόρτες, επειδή οι φαρμακευτικές εταιρίες έχουν αποφασίσει έχουν αποφασίσει πως θέλουν να μοιράζονται τα αποτελέσματα των δοκιμών που διεξάγουν, μόνο με τις ρυθμιστικές αρχές. Έτσι λοιπόν η πιο σημαντική εργασία της ιατρικής που είναι η ιατρική που βασίζεται σε αποδείξεις, διεξάγεται μόνη της και μυστικά. Και οι ρυθμιστικές αρχές δεν είναι αλάθητες όπως θα δούμε.
Η Rosiglitazone (ροσιγλιταζόνη) παρουσιάστηκε αρχικά στην αγορά το 1999.Αυτή την πρώτη χρονιά της , ο Dr John Buse από το Πανεπιστήμιο της Βόρειας Καρολίνας συζήτησε έναν αυξημένο κίνδυνο καρδιακών προβλημάτων σε δυο ακαδημαϊκές συναντήσεις. Ο κατασκευαστής του φαρμάκου, GSK, έκανε μια απευθείας επαφή μαζί του, σε μια προσπάθεια να τον κάνει να σωπάσει , και μετά πήγε πάνω από αυτόν στον επικεφαλής του τμήματος του. Ο Buse ένοιωσε να του ασκείται πίεση να υπογράψει διάφορα νομικά έγγραφα. Για να συντομεύουμε την ιστορία ,αφού πέρασε με δυσκολία μέσα από νομικά έγγραφα για αρκετούς μήνες, το 2007 η επιτροπή οικονομικών της Αμερικανικής Γερουσίας εξέδωσε μια έκθεση που περιέγραφε την μεταχείριση του Buseως «εκφοβισμό».
Όμως είμαστε κόμη πιο ανήσυχοι με τα δεδομένα ασφάλειας και αποτελεσματικότητας. Το 2003 το Uppsala drug monitoring group του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας, ήρθε σε επαφή με την GSK για ένα ασυνήθιστα μεγάλο αριθμό αυθόρμητων αναφορών οι οποίες συνέδεαν την ροσιγλιταζόνη με καρδιακά προβλήματα. Η GSK διεξήγαγε δύο εσωτερικές μετα-αναλύσεις δικών της δεδομένων στο θέμα ,το 2005 και 2006.Και αυτές έδειξαν ότι ο κίνδυνος ήταν πραγματικός, αλλά ενώ τόσο η GSK όσο και ο FDA είχαν αυτά τα αποτελέσματα, κανείς τους δεν έκανε μια δημόσια δήλωση για αυτά, και δεν δημοσιοποιήθηκαν παρά το 2008.
Και κατά τη διάρκεια αυτής της καθυστέρησης , μεγάλος αριθμός ασθενών εκτίθεντο στο φάρμακο, όμως οι γιατροί και οι ασθενείς έμαθαν για αυτό το σοβαρό πρόβλημα , μόνον το 2007, όταν ο καρδιολόγος Καθηγητής Steve Nissen και οι συνάδελφοι του, εξέδωσαν μια μετανάλυση, σταθμό. Σε αυτή δείχνεται μια αύξηση 43% σε κίνδυνο καρδιακών προβλημάτων σε ασθενείς που την λαμβάνουν . Ενώ άτομα με διαβήτη βρίσκονται ήδη σε αυξημένο κίνδυνο καρδιακών προβλημάτων, και το όλο θέμα της θεραπείας του διαβήτη είναι αν περιορίσει αυτό τον κίνδυνο, αυτά τα ευρήματα ήσαν"μεγάλες πατάτες" για αυτούς.Τα ευρήματα του Nissen επιβεβαιώθηκαν όμως με μεταγενέστερη εργασία και το φάρμακο είτε αποσύρθηκε από την αγορά είτε περιοριζόταν, σε όλο τον κόσμο το 2010 .
Το επιχείρημα μου τώρα είναι ότι αυτό το φάρμακο θα μπορούσε να είχε απαγορευθεί νωρίτερα επειδή, όσο διεστραμμένο κι αν ακούγεται αυτό, οι γιατροί συχνά χρειάζεται να παρέχουν κατώτερα φάρμακα για χρήση, ως έσχατη λύση. Για παράδειγμα , ένας ασθενής μπορεί να αναπτύξει ιδιοσυγκρασιακές παρενέργειες στα πιο αποτελεσματικά χάπια και να μην μπορεί πλέον να τα λαμβάνει. Όταν συμβεί κάτι τέτοιο, ίσως αξίζει να πάρει έναλιγότερα αποτελεσματικό φάρμακο, αν είναι καλύτερο από το τίποτα.
Η ανησυχία μου είναι ότι αυτές οι συζητήσεις συνέβησαν, με τις πληροφορίες να βρίσκονται κλειδωμένες πίσω από κλειστές πόρτες, και ορατές μόνο στις ρυθμιστικές αρχές. Στην πραγματικότητα η ανάλυση του Nissen μπόρεσε να γίνει πάνω σε όλα τα δεδομένα , λόγω μια πολύ ασυνήθιστης δικαστικής απόφασης: Το 2004, όταν η GSK πιάστηκε να παρακρατεί στοιχεία που έδειχναν αποδείξεις σοβαρών παρενεργειών της παροξετίνης σε παιδιά, ή κακή της αυτή συμπεριφορά είχε ως αποτέλεσμα να κατηγορηθεί σε ένα δικαστήριο των ΗΠΑ για απάτη,, ο διακανονισμός της οποίας, παράλληλα με μια σημαντική πληρωμή, ανάγκασε την GSK να συμμορφωθεί στην αποστολή των κλινικών δοκιμών της σε δημόσια ιστοσελίδα.
Ο Nissen χρησιμοποίησε τα στοιχεία για την ροσιγλιταζόνη, μόνο όταν αυτά έγιναν διαθέσιμα, και βρήκε σε αυτά ανησυχητικές ενδείξεις βλαβών, τις οποίες τότε δημοσιοποίησαν σε γιατρούς- κάτι που οι ρυθμιστικές αρχές δεν είχαν κάνει μέχρι τότε, παρότι είχαν αυτές τις πληροφορίες χρόνια νωρίτερα. Αν αυτές οι πληροφορίες ήσαν ελευθέρα διαθέσιμες από την αρχή, οι ρυθμιστικές αρχές θα μπορούσαν να νοιώσουν πιο ανήσυχες για τις αποφάσεις τους, αλλά, κυρίως, οι γιατροί και οι ασθενείς θα μπορούσαν να έχουν διαφωνήσει μαζί τους και να κάνουν συνειδητές και κάτω από πληροφόρηση επιλογές. Για αυτό χρειάζεται να έχουμε ελεύθερη ευρύτερα πρόσβαση σε όλες τις αναφορές από δοκιμές, για όλα τα φάρμακα.
Η έλλειψη δεδομένων δηλητηριάζει την κατάσταση για όλους. Αν ποτέ δεν διενεργούνταν κατάλληλες δοκιμές, αν οι δοκιμές που έχουν αρνητικά αποτελέσματα αποσιωπούνται, τότε απλά εμείς δεν μπορούμε να γνωρίζουμε τα πραγματικά αποτελέσματα των θεραπειών που χρησιμοποιούμε. Οι αποδείξεις στην ιατρική δεν είναι μια αφηρημένη ακαδημαϊκή προκατάληψη. Όταν μας τροφοδοτούν με κακά στοιχεία, τότε λαμβάνουμε λάθος αποφάσεις, προκαλώντας περιττό πόνο και ταλαιπωρία , και θάνατο σε ανθρώπους που είναι σαν εμάς
• Αυτό είναι ένα απόσπασμα από το νέο βιβλίο με τίτλο Bad Pharma, του Ben Goldacre ( οι επισημάνσεις με έντονα γράμματα είναι δικές μας), που εκδόθηκε από τον εκδοτικό οίκο Fourth Estate και κοστίζει £13.99. Για παραγγελίες καλέστε 0330 333 6846, ή πηγαίνετε στην ιστοσελίδα guardian.co.uk/bookshop.
